Formulario Reclamo ART - Comisiones Médicas

Complete todos los campos posibles para generar un borrador del escrito inicial.

Datos del Trabajador/a

Nombre completo: DNI: CUIL: Domicilio Real: Teléfono de Contacto: Correo Electrónico:

Datos del Empleador

Nombre o Razón Social: CUIT: Domicilio Legal / Principal Establecimiento: Lugar de Prestación de Tareas Habitual (si es diferente al domicilio del empleador):

Datos de la ART

Nombre de la Aseguradora de Riesgos del Trabajo (ART): CUIT de la ART (si lo conoce):

Patrocinio Letrado (Abogado/a)

El patrocinio letrado es OBLIGATORIO para iniciar el trámite.

¿Cuenta Ud. con un abogado/a actualmente para este trámite?

Sí, ya tengo mi abogado/a. No, todavía no tengo abogado/a.

Tipo de Trámite a Iniciar

Rechazo de la Contingencia por la ART Silencio de la ART ante la denuncia Divergencia en el Alta Médica Divergencia en las Prestaciones (médicas o dinerarias) Solicitud de Reingreso a Tratamiento Divergencia en la Transitoriedad (No reconocimiento de Incapacidad Permanente)

Detalles de la Contingencia

Tipo de Contingencia: Fecha del Accidente / Primera Manifestación Invalidante: Lugar del Accidente / Exposición al Riesgo: Descripción detallada de cómo ocurrió el accidente o se manifestó/desarrolló la enfermedad:

Sea lo más específico posible. Incluya tareas que realizaba, mecanismos, agentes causantes, etc.

Agentes de Riesgo (para Enfermedades Profesionales): Fecha de Denuncia a la ART (si la conoce): Número de Siniestro/Denuncia (si lo conoce): Fecha de Notificación del Rechazo por la ART (si aplica):

Adjuntar copia de la carta documento/notificación de rechazo.

Fecha de Alta Médica otorgada por la ART (si aplica):

Adjuntar copia del formulario de alta médica.

Motivo específico de la Divergencia / Reclamo:

Planteos Adicionales y Competencia

Planteos Específicos (Opcional): Elección de Competencia Territorial:

Si elige por lugar de prestación de tareas, podría requerirse una Declaración Jurada adicional (Form. SRT 111/2018).

Aviso Legal Importante: Este formulario genera un borrador inicial para su reclamo ante la Comisión Médica.

Es fundamental que este documento sea revisado, completado y presentado formalmente por un abogado/a matriculado/a.
La información aquí generada es una guía y no constituye asesoramiento legal ni garantiza el resultado del trámite. Incluso si selecciona la opción del Dr. Farías, este documento es un borrador inicial y no implica la aceptación formal del caso.
Recuerde adjuntar toda la documentación probatoria mencionada y ofrecer toda la prueba en esta primera presentación.

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